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sécurité sociale

L'assurance maladie

Les fondations de l'assurance maladie datent du lendemain de la seconde guerre mondiale.
Pour faire simple, l'assurance maladie est répartie sur 3 régimes :




L'évolution du système de santé

Les Français estiment dans leur majorité que le système de soins s'est plutôt dégradé.
 




Ce que les français pensent de l'évolution de leur système de santé

 
Toutefois, 53% des chômeurs pensent que le système de soins s’est amélioré, de même que 48% des 18-24 ans et 45% des individus vivant dans un ménage aux revenus inférieurs à 800 euros par mois.



Le prix de la santé

En 2006, le montant total des dépenses de santé s’élèvait à 198,3 milliards d’euros, soit 3 138 euros par habitant et 11,1 % du produit intérieur brut (PIB).
 




Répartition des dépenses de santé

 
A lui seul, l'hôpital public représente plus de la moitié des dépenses de santé, suivi par les remboursement des médicaments (31 %).
En 2006, pour la première fois depuis 1998, les dépenses de santé en valeur augmentent moins en vite que le PIB.
A elle seule, la Sécurité sociale assure plus des 3/4 du financement de la santé.
 




Financement des dépenses de santé

 
>Pour télécharger le rapport sur les Comptes de la santé 2006



Remboursement des médicaments

Un médicament remboursable est un médicament sur lequel se trouve une vignette. Il existe 4 taux de remboursement :


Pour qu’un médicament remboursable soit effectivement remboursé, il faut qu’il soit prescrit par un médecin.
 




Evolution des dépenses en médicaments

 
Toutes les données disponibles dévoilent une tendance d’une forte prescription de médicaments par les médecins français. La France est ainsi le pays où le poids du médicament dans le PIB est le plus élevé (sans que cela soit dû à un niveau de prix plus élevé).
 




Dépenses de produits pharmaceutiques en % du PIB en 2003

 
En France, dans 90% des consultations le médecin établit une ordonnance, alors que c'est seulement dans 83% des consultations en Espagne, 72% en Allemagne et 43% aux Pays-Bas.



La franchise médicale

La franchise est applicable depuis le 1er janvier 2008 :


En pratique, on ne paiera pas les médicaments plus chers, mais ils seront moins bien remboursés pour ceux qui l'étaient encore.
 
Les plafonds et les exceptions
Les plafonds :


Qui est exonéré ?


L'hospitalisation :
Ne sont pas soumis à la franchise, les actes effectués au cours d'une hospitalisation par les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes, les infirmières, les masseurs-kinésithérapeutes, les orthophonistes ou orthoptistes.
Les campagnes de prévention :
Les franchises ne s’appliquent pas aux programmes de prévention organisée par l'Assurance maladie :


 
Quand paye-t-on la franchise ?


A noter que les mutuelles ne devraient pas rembourser la franchise qui restera donc à la charge du patient.
>D'autres infos sur AMELI - Assurance Maladie En LIgne.



Suivre ses remboursements SS sur Internet

Pour connaître immédiatement ses remboursements de Sécurité Sociale à venir ou demander une attestation,
>on peut utiliser le site AMELI (Assurance Maladie en Ligne) AMELI - Assurance Maladie En LIgne - Services en ligne. Attention, il faut demander au préalable un code confidentiel qui arrivera par courrier (délai de quelques jours).



Médicaments génériques

Un médicament générique contient la même molécule active qu'un médicament de marque. Ses excipients (produits complémentaires) et son emballage diffèrent. Son action est donc, à de rares exceptions près, identique.
La législation accorde aux inventeurs de molécules innovantes un monopole d'exploitation sur les médicaments pendant 20 ans à compter du dépôt de la demande de brevet, soit en pratique 12 à 15 ans à partir de leur AMM (Autorisation de Mise sur le Marché). C'est la période pendant laquelle le laboratoire peut espérer amortir librement ses coûts de recherche et d'expérimentation. Au delà, le médicament est librement copiable. La copie, le médicament générique, ne supporte pas ces coûts de recherche et peut être vendu de 30 à 50 % moins cher.
 




Parts des génériques dans les achats de médicaments

 
Depuis 1999, les pharmaciens possèdent le droit de substituer un médicament générique à l'original prescrit.
Aujourd'hui 87 % des Français déclarent faire confiance aux génériques, mais 73 % avouent être rarement demandeurs.
Le site de l'AFSSAPS donne, entre autres, la liste des médicaments génériques - voir Adresses.



TFR : Tarif Forfaitaire de Responsabilité

On le sait moins, mais depuis 2003, plus de 450 spécialités pharmaceutiques sont remboursées sur la base d'un forfait calculé à partir du prix des génériques.
La différence de prix entre le médicament classique et le générique reste à la charge du patient. Résultat, près des 2/3 des médicaments de marque concernés ont aligné leur prix de vente sur celui du générique.




Arrêt de travail pour maladie

Plus de 6% des arrêts de travail ne seraient pas justifiés, ce qui pèse aussi bien sur les comptes de l'Assurance maladie que sur ceux des entreprises. Depuis 2005 la CNAM renforce ses contrôles (120 000 contrôles pour les arrêts de courte durée en 2005).
Sauf impossibilité physique majeure, le salarié absent doit informer son employeur en lui envoyant le certificat signé par le médecin dans les 2 ou 3 jours.
Depuis le 12 octobre 2007, les horaires de sortie autorisée sont de 9 heures à 11 heures et de 14 heures à 17 heures.
Lorsque la mauvaise fois de l'assurée est établie, il peut être sanctionné. Réduction de 50% des remboursements, voire arrêt total. Obligation de rembourser les sommes perçues en cas de fraude avérée.
Attention, la prolongation d'un arrêt de travail répond désormais à des règles strictes. Généralement, elle doit être prononcée par le médecin traitant ou celui qui a signé l'arrêt initial.
>En cas de désaccord avec les organismes sociaux, vous trouverez aide et conseil auprès du CISS - Collectif Interassociatif Sur la Santé
.



Se faire rembourser en voyage en Europe

Pour bénéficier de la même prise en charge qu'en France lorsque l'on voyage en Europe, il faut posséder la CEAM (Carte Européenne d'Assurance Maladie), elle remplace les anciens formulaires E111, E119 et E 128. C'est une carte individuelle, il en faut donc une pour chaque personne de la famille (y compris les enfants).
La carte est reconnue dans les pays de l'Union Européenne: Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grèce, Hongrie, Irlande, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, Royaume-Uni, Roumanie, Slovaquie, Slovénie, Suède, ainsi que dans les pays suivants: Islande, Liechtenstein, Norvège et Suisse.
Attention, elle n'est valable qu'un an.
Le plus souvent, on se fera rembourser au retour, aussi il est important de conserver les justificatifs et les factures.
>On peut en faire la demande sur le site AMELI (Assurance Maladie en Ligne) AMELI - Assurance Maladie En LIgne - Services en ligne. Attention, il faut demander au préalable un code confidentiel qui arrivera par courrier (délai de quelques jours).



Voyages hors d'Europe

Dans le cas d'un voyage dans un pays étranger hors d'Europe, le remboursement des soins sera effectué au retour, d'après les factures payées et en fonction des tarifs de remboursement appliqués en France.



Séjours longs

Lorsque l'on part à l'étranger pour plus de 3 mois, on peut continuer à bénéficier de la Sécurité Sociale française, soit en souscrivant à titre volontairement, soit par l'intermédiaire de son employeur, auprès de la CFE (Caisse des Français de l’Etranger (C.F.E.).
Certains salariés d’origine étrangère (Algériens, Marocains, Tunisiens, Turcs…) des dispositions spécifiques peuvent permettre la dispense d’avance de frais pour des soins imprévus dispensés lors de séjours effectués dans le pays d’origine.
>Tous les détails sur le site du CLEISS - Centre des Liaisons Européennes et Internationales de Sécurité Sociale
et de la CFE - Caisse des Français de l'Etranger.





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